La Cour des Comptes épingle les dépenses des IDE et des Kinés libéraux

COUR-DES-COMPTESLes dépenses de soins infirmiers et de masso-kinésithérapie en exercice libéral : une progression non maîtrisée, des mesures de régulation à prendre sans délai

Sur les dix-sept professions d’auxiliaires médicaux reconnues par le code de la santé publique, cinq dispensent des actes de soins remboursés par l’assurance maladie, sur la base de tarifs opposables, quand elles exercent en libéral : infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthoptistes, orthophonistes et pédicures-podologues. Pour être pris en charge, les soins réalisés doivent, sauf exception, avoir été prescrits par un médecin.

Les dépenses d’assurance maladie au titre des actes de ces cinq professions se sont élevées à 10,7 Md€ au total en 2014. La Cour a analysé plus particulièrement la dynamique très vive (+5,7 % par an en euros constants depuis 2000) des dépenses liées à l’activité des infirmiers et des masseurs-kinésithérapeutes (10 Md€ au total en 2014 345 ), professions qui regroupent également les effectifs les plus importants (103 393 infirmiers libéraux et 64 032 masseurs- kinésithérapeutes libéraux au 1er janvier 2014).

Le vieillissement de la population engendre indéniablement des besoins accrus de prise en charge de pathologies chroniques et de la dépendance, dans le cadre notamment d’un renforcement constant des actions de maintien à domicile, où ces professions jouent un rôle majeur et apprécié. Mais il importe impérativement de concilier ces évolutions avec une maîtrise des dépenses indispensable dans le contexte de déficits récurrents de l’assurance maladie, tout en assurant une prise en charge de qualité sur l’ensemble du territoire.

La Cour a constaté que les dépenses continuaient à croître à un rythme très soutenu sur la période récente sans que l’ensemble des déterminants de cette évolution aient pour autant été analysés par l’assurance maladie et par le ministère chargé de la santé. Il apparaît cependant clairement que cette croissance a été entretenue par une forte dynamique de la démographie des auxiliaires libéraux et soutenue par leur répartition déséquilibrée sur le territoire.

La tendance à l’emballement des dépenses en l’absence de toute action de régulation exige de mettre en œuvre sans délai des mesures de maîtrise déterminées, en termes à la fois de gestion des risques, de réorientation de l’offre et de redéfinition des modalités de rémunération des professions concernées.

Dans cette perspective, la Cour formule les recommandations suivantes:

  • assurer une régulation rigoureuse du niveau global et de la répartition géographique de l’offre en réformant la procédure de fixation des quotas d’entrée en formation, en étendant et en durcissant la procédure de conventionnement sélectif dans les zones sur-dotées et en modulant la prise en charge des cotisations sociales selon le lieu d’installation ;
  • mettre en place une politique de gestion du risque, en analysant les déterminants de la dépense, en rénovant la nomenclature des actes professionnels, en déployant des actions de maîtrise médicalisée en direction à la fois des médecins prescripteurs et des auxiliaires médicaux, en renforçant les contrôles des caisses d’assurance maladie et en sanctionnant les pratiques fautives ;
  • définir des objectifs quantifiés d’évolution des dépenses ;
  • engager une réforme structurelle des modalités de rémunération par la définition de forfaits par patient pour la prise en charge de certains types de pathologies ;
  • instaurer une enveloppe de prescriptions par médecin en fonction des caractéristiques de sa patientèle et assortie de mécanismes de responsabilisation des prescripteurs et des dispensateurs de soins permettant d’en assurer le respect.

 

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