Déclarer un incident

Clavier Gestion du risque doigt

Depuis 2013, SIDERAL-Santé a mis en place un processus de recueil des événements indésirables, ou incidents, dans le but de recenser les facteurs de risques liés à notre pratique quotidienne et susceptibles de générer des actions d’amélioration. Ce travail a été le support du travail de recherche de Sophie Beauverger (voir article du 18 Janvier 2015) en Master professionnel « Gestion des risques en milieu de soins » soutenu en 2015. Ce travail n’est en rien une fin en soi ! Au contraire, c’est un point de départ vers une acculturation à la gestion du risque qui fait sens dans le double contexte du renforcement du développement Professionnel Continu (DPC) et de la mise en oeuvre d’un observatoire des relations avec les services d’HAD. La mise à la disposition des fiches d’incident sur le Blog de SIDERAL participe donc au développement collectif d’une culture positive de l’erreur (notification de meilleure qualité, participation active aux analyses de dysfonctionnements et mises en œuvre des actions d’améliorations). Les principes de fonctionnement sont :

  • l’objectivité : le signalement repose sur des faits. Il ne s’agit pas de mettre en cause des personnes en tant qu’auteurs de faits, ni d’interpréter les faits ou encore de leur donner – s’agissant des soins – une traduction médico-légale en termes de responsabilité.
  • l’anonymat et la confidentialité : le traitement des informations recueillies s’effectue dans l’anonymat et la confidentialité. Chaque professionnel s’engage à respecter une obligation de discrétion à l’égard des informations portées à sa connaissance dans le cadre de cette démarche.
  • l’efficacité : la démarche de signalement doit s’efforcer d’être aussi exhaustive que possible en permettant l’identification de l’ensemble des risques liés aux soins au domicile et en évitant que ces risques se reproduisent.

Nous rappelons que la finalité de la démarche de signalement des événements indésirables n’a pas pour objet d’établir une faute éventuelle, mais d’analyser les causes des événements et de dégager des recommandations pour éviter la réitération de l’événement. C’est pour cela que la commission incident peut avoir besoin de vous contacter pour obtenir plus de précisions concernant l’incident. La Commission Gestion des Risques de SIDERAL reste à votre disposition pour de plus amples informations sur le sujet. N’hesitez à nous contacter au 06.67.19.57.73

 

A vous de jouer !…

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Etape 1 : Faire Connaissance (anonymat préservé dans le traitement des données transmises) …

 

Vos nom et prénom :

Un numéro de téléphone pour vous joindre si besoin :

Date et Heure de l’incident

Votre association si vous êtes membre de SIDERAL-Santé
(si non, choisir « autre »)
:

Sinon, merci d’indiquer votre code postal :

Professionnels impliqués dans l’incident :
 Médecin traitant
 IDEL
Pharmacien
 Labo
 Kiné
 Prestataire de service
 Auxiliaire de vie
 Autre
 Si structure, Nom :
Service ou spécialité :

Etape 2 : Décrire l’incident…

Le/la patient(e) :

 Homme
 Femme
Age :

Son parcours (plusieurs réponses possibles) :

 Chronique
 Post-hospitalisation
Post-opératoire
 Ambulatoire
 Soins palliatifs
 Autre (préciser dans la zone de texte ci-dessous

Contexte de l’incident (description chronologique) :

Causes probables de l’incident (cocher au mieux l’incident) :

Incident lié au patient:

Refus d’aide / Trouble cognitif / Trouble du comportement
Non observance / Polypathologie / Fragilité / Vit seul(e)
Précarité / Etat de santé non stabilisé
Autre (préciser) :

Incident lié au logement:

Logement non adapté / Encombrement / Insalubrité / Inaccessibilité
Risque majoré de chute
Autre (préciser) :

Incident lié à l’entourage:

Epuisement / Altération des capacités des aidants / Maltraitance
Excès de contrôle / Déni / Minoration / Dépression / Problème de santé
Démission / Négligence / Non respect des consignes / Conflit
Refus d’aide / Glissement de taches
Prise de risque (méconnaissance du danger)
Autre (préciser) :

Incident lié au soignant:

Fatigue / Burn Out / Pression due au rythme de travail
Manque de connaissance / Routine Stress Charge de travail
Manque de communication avec les autres intervenants Agacement
Glissement de taches / Non respect des règles de bonne pratique
Soins technique jamais vu Prise de risque en lien avec légalité d’un acte
Défaut de surveillance / Désinvestissement
Autre (préciser) :

Incident lié à la prise en charge des soins / Communication, coordination:

Manque / Inadaptée / Non accès au dossier médical
Prescripteur non joignable / Volonté du patient non recueillie
Volonté du patient non respectée / Multiplication des supports
Retour au domicile non anticipé ou non adapté
Absence de continuité des soins ou du suivi
Absence d’examen complémentaire / Absence de protocole
Absence de prescription / Absence de fiche de liaison
Absence de compte-rendu
Autre (préciser) :

Incident lié à la prise en charge des soins / Collaboration:

Manque de soutien / Conflit / Pas de feedback suite à appel ou message
Concurrence déloyale / Détournement de patientèle
Pratiques non harmonisées dans le cabinet
Autre (préciser) :

Incident lié à la prise en charge des soins / Prise en charge de la douleur :

Patient algique / Traitement inefficace / Non prise en charge de la douleur
Autre (préciser) :

Incident lié à la prise en charge des soins / Infectiologie :

Infection du site opératoire (ISO) / Infection à bactérie multirésistante (BMR)
Traitement inefficace ou inadapté / Infection transmise par les soignants
Autre (préciser) :

Incident lié aux médicaments :

Rupture d’approvisionnement / Polymédication / Effet indésirable / Allergie
Autre (préciser) :

Incident lié aux médicaments / AVK :

Absence de protocole d’adaptation
Pas de retour du médecin suite à communication de l’INR
Autre (préciser) :

Incident lié aux médicaments / Insuline :

Erreur de dosage / Interversion des insulines rapide – lente
Absence de protocole d’adaptation
Autre (préciser) :

Incident lié au matériel :

Redondance / Dysfonctionnement / Délivrance retardée
Délivrance inadaptée / Délivrance incomplète
Autre (préciser) :

Incident lié à la prescription :

Absence / Allergie non spécifiée / Ordonnance illisible
Soin prescrit absent de la NGAP
Prescription non conforme (préciser) :

Autre (préciser) :

Actions mises en oeuvre

Temps passé à résoudre le problème :

Incident résolu : Oui / Non
Par qui ?

Cet incident est-il susceptible de se reproduire chez ce(tte) patient(e) : Oui / Non
Ou chez d’autres patients : Oui / Non
Appel : Oui / Non
A qui ?

Passage supplémentaire / Délégation à l’entourage / Aucune action
Autre (décrire) :

Impact sur le patient

Aucun : Aucun impact car incident intercepté avant
Immédiat ou à court terme : Stress / Hospitalisation / Urgences
Placement / Aggravation de l’état général / Diminution des capacités physiques / Diminution des capacités psychiques / Décès
Non visible au moment de l’incident
A plus long terme (décrire) :

Autre (décrire) :

Impact sur le soignant

Stress / Retard / Perte d’argent / Colère / Manque de reconnaissance
Culpabilité / Perte de confiance en soi / Impact sur l’organisation du travail
Plainte juridique / Frustration / Prise de risque / Conflit éthique
Autre (décrire) :

Vos propositions

Quelles solutions proposez-vous pour que cet incident ne se renouvelle pas ?

Etape 3 : Déclarer l’incident…

 

 

La commission Incident vous remercie ! N’hésitez pas à nous faire des suggestions. Contact téléphonique : 06.67.19.57.73 ou
com.inc.sideral@gmail.com